介護保険申請書ダウンロードページ
介護保険に関する書類を印刷いただけます。
令和7年4月 介護保険認定・更新申請書および区分変更申請書の様式を変更しました。
介護保険認定申請
認定申請書および訪問調査連絡票
ページ下部 「添付書類」をご覧ください。
- 介護保険認定・更新申請書 [PDFファイル／120KB]
新規・更新・支援者からの新規 - 介護保険区分変更申請書 [PDFファイル／112KB]
- 介護保険訪問調査連絡票 [PDFファイル／99KB]
申請書と合わせてご提出ください。
認定資料の開示請求
- 介護保険認定資料開示申請書 [Wordファイル／54KB]
専門員証のコピーなど、申請者の顔写真付き本人確認書類1点（顔写真のないものは2点）と返信用封筒を同封してお送りください。
郵送料は1件につき通常110円かかります。
介護保険資格・給付
負担限度額認定申請
ページ下部 「添付書類」をご覧ください。
- 介護保険負担限度額認定申請書（新様式） [PDFファイル／221KB]
- 介護保険負担限度額認定申請書（記入例） [PDFファイル／577KB]
- 介護保険負担限度額認定申請書（旧様式） [PDFファイル／359KB]
2号被保険者様向け
被保険者証再交付
ページ下部 「添付書類」をご覧ください。
居宅介護（予防）支援サービス計画作成依頼・変更
ページ下部 「添付書類」をご覧ください。
- 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書 [Wordファイル／43KB]
- 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（(介護予防)小規模多機能型居宅介護） [Wordファイル／42KB]
事業所宛てに返送希望の場合は、切手を貼付した返信用封筒を同封してください。
被保険者宛てに返送希望の場合は返信用封筒は必要ありません。
同月過誤・通常過誤依頼書
過誤依頼書のみFaxなどでお送りください。
住宅改修費支給申請
- 住宅改修費支給申請書 [PDFファイル／135KB]
- 住宅改修費支給申請書 [Wordファイル／29KB]
- 住宅改修費支給申請書（受領委任制度用） [PDFファイル／123KB]
- 住宅改修費支給申請書（受領委任制度用） [Wordファイル／24KB]
- 同意書・請求書（住宅改修） [PDFファイル／101KB]
受領委任制度利用の場合は同意書を添付してください。 - 誓約書 [PDFファイル／45KB]
退院・退所に向けた住宅改修の際にご利用ください。
福祉用具購入費支給申請
- 福祉用具購入費支給申請書 [PDFファイル／97KB]
- 福祉用具購入費支給申請書 [Wordファイル／18KB]
- 福祉用具購入費支給申請書（受領委任制度用） [PDFファイル／89KB]
- 福祉用具購入費支給申請書（受領委任制度用） [Wordファイル／43KB]
- 同意書・請求書（福祉用具） [PDFファイル／102KB]
受領委任制度利用の場合は同意書を添付してください。
福祉用具貸与確認書
・ 軽度者福祉用具貸与確認書 [Wordファイル／43KB]
受領委任制度届出
届出書のみ郵送にてお送りください。
その他
事故報告
障がい者控除対象者認定申請
申請書および返信用封筒のみご郵送ください。
- 障害者控除対象者認定申請書 [PDFファイル／64KB]
- 障害者控除対象者認定申請書（見本） [PDFファイル／181KB]
発行を希望する年度を必ず記入し、申請書および110円切手貼付の返信用封筒をお送りください。
本人確認書類は必要ありません。
添付書類
介護保険認定や負担限度額認定、居宅届、被保険者証再発行の手続きでは、本人確認書類のコピーの添付が必要です。以下のものを同封してください。
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(1) 1点で足りるもの |
(2) 2点必要なもの |
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被保険者本人の申請の場合、上記(1)から1点、または(2)から2点提示してください。
代理人申請の場合、被保険者本人のものを(2)から1点、代理人のものを(1)から1点、または(2)から2点提示してください。
＜外部リンク＞
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