介護保険　申請書ダウンロードページ

令和3年4月1日の介護保険法改正に伴い、様式の一部を変更いたしました。

介護保険 認定

認定申請書および訪問調査連絡票　　※ページ下部 「添付書類について」をご覧ください。

・介護保険 認定・更新申請書 [PDFファイル／122KB]　… 新規・更新・支援者からの新規

・介護保険 区分変更申請書 [PDFファイル／116KB]

・介護保険 訪問調査連絡票 [PDFファイル／99KB]　… 申請書と合わせてご提出ください。

認定資料の開示請求

・介護保険 認定資料開示申請書 [Wordファイル／69KB]
　　… 専門員証のコピーなど、申請者の顔写真付き本人確認書類1点（顔写真のないものは2点）と
　　　 返信用封筒を同封してお送りください。郵送料は1件につき94円かかります（全種類希望の場合）。

 

介護保険 資格・給付

負担限度額認定申請　　※ページ下部 「添付書類について」をご覧ください。

・介護保険 負担限度額認定申請書　新様式 [PDFファイル／221KB]

・介護保険 負担限度額認定申請書　記入例 [PDFファイル／577KB]

・介護保険 負担限度額認定申請書　旧様式 [PDFファイル／359KB]　… 2号被保険者様向け

被保険者証再交付　　※ページ下部 「添付書類について」をご覧ください。

・介護保険 被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル／67KB]

居宅介護（予防）支援サービス計画作成依頼・変更　　※ページ下部 「添付書類について」をご覧ください。

・居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書 [Wordファイル／43KB]

・居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（(介護予防)小規模多機能型居宅介護） [Wordファイル／42KB]

　　… 事業所宛てに返送希望の場合は、切手を貼付した返信用封筒を同封してください。
　　　 被保険者宛てに返送希望の場合は返信用封筒は必要ありません。

同月過誤・通常過誤依頼書　　※過誤依頼書のみFaxなどでお送りください。

・過誤申立依頼書（通常過誤） [Excelファイル／16KB]

・過誤申立依頼書（同月過誤） [Excelファイル／16KB]

住宅改修

・住宅改修費支給申請書 [PDFファイル／135KB] (PDF)

・住宅改修費支給申請書 [Wordファイル／29KB] (Word)

・住宅改修費支給申請書（受領委任制度用） [PDFファイル／123KB] (PDF)

・住宅改修費支給申請書（受領委任制度用） [Wordファイル／24KB] (Word)

・同意書・請求書（住宅改修） [PDFファイル／101KB]

・誓約書 [PDFファイル／45KB]　… 退院・退所に向けた住宅改修の際にご利用ください。

福祉用具

・福祉用具購入費支給申請書 [PDFファイル／97KB] (PDF)

・福祉用具購入費支給申請書 [Wordファイル／18KB] (Word)

・福祉用具購入費支給申請書（受領委任制度用） [PDFファイル／89KB] (PDF)

・福祉用具購入費支給申請書（受領委任制度用） [Wordファイル／43KB] (Word)

・同意書・請求書（福祉用具） [PDFファイル／102KB]

受領委任制度届出　　※届出書のみ郵送にてお送りください。

・受領委任制度事業者登録届出書 [Wordファイル／21KB]

・受領委任制度事業者変更届出書 [Wordファイル／21KB]

・受領委任制度事業者廃止（休止・再開）届出書 [Wordファイル／18KB]

その他

事故報告

・介護保険施設事故報告書 [Excelファイル／89KB]

障がい者控除対象者認定申請　　※申請書および返信用封筒のみご郵送ください。

・障害者控除対象者認定申請書 [PDFファイル／64KB]

・障害者控除対象者認定申請書（見本） [PDFファイル／181KB]

　…発行を希望する年度を必ず記入し、申請書および84円切手貼付の返信用封筒をお送りください。
　   本人確認書類は必要ありません。

 

添付書類について

　介護保険認定や負担限度額認定、居宅届、被保険者証再発行の手続きでは、
本人確認書類のコピーの添付が必要です。以下のものを同封してください。

 

本人確認書類一覧

(1) 1点で足りるもの （官公署等発行（顔写真付）の書類）	(2) 2点必要なもの
・ マイナンバー（個人番号）カード 　・ 住民基本台帳カード 　・ 運転免許証 　・ 運転免許経歴証明書（H24.4.1以降交付） 　・ 身体障害者手帳 　・ 日本国旅券（パスポート） 　・ 療育手帳 　・ 在留カード	・ 介護保険被保険者証 　・ 介護保険負担割合証 　・ 介護保険負担限度額認定証 　・ 各種医療保険証 　・ 各種医療受給者証 　・ 年金手帳・年金証書 　・ 官公署発行の本人宛郵便物（住民票上の住所宛）

　被保険者本人の申請の場合、上記(1)から1点、または(2)から2点提示してください。

　代理人申請の場合、被保険者本人のものを(2)から1点、代理人のものを
　(1)から1点、または(2)から2点提示してください。