ページの先頭です。 メニューを飛ばして本文へ
トップページ > 組織で探す > 保健福祉課 > 介護保険申請書ダウンロードページ

介護保険申請書ダウンロードページ

ページID：0011747印刷用ページを表示する2024年4月1日更新

​介護保険に関する書類を印刷いただけます。

令和3年4月1日の介護保険法改正に伴い、様式の一部を変更いたしました。

介護保険 認定

認定申請書および訪問調査連絡票

ページ下部 「添付書類について」をご覧ください。

認定資料の開示請求

介護保険 資格・給付

負担限度額認定申請

ページ下部 「添付書類について」をご覧ください。

被保険者証再交付

ページ下部 「添付書類について」をご覧ください。

居宅介護（予防）支援サービス計画作成依頼・変更

ページ下部 「添付書類について」をご覧ください。

同月過誤・通常過誤依頼書

過誤依頼書のみFaxなどでお送りください。

住宅改修費支給申請

福祉用具購入費支給申請

福祉用具貸与確認書

　・ 軽度者福祉用具貸与確認書 [Wordファイル／43KB]

受領委任制度届出

届出書のみ郵送にてお送りください。

その他

事故報告

障がい者控除対象者認定申請　　

申請書および返信用封筒のみご郵送ください。

添付書類について

　介護保険認定や負担限度額認定、居宅届、被保険者証再発行の手続きでは、本人確認書類のコピーの添付が必要です。以下のものを同封してください。

本人確認書類一覧

(1) 1点で足りるもの
（官公署等発行（顔写真付）の書類）

 (2) 2点必要なもの
  • マイナンバー（個人番号）カード
  • 住民基本台帳カード
  • 運転免許証
  • 運転免許経歴証明書（H24.4.1以降交付）
  • 身体障害者手帳
  • 日本国旅券（パスポート）
  • 療育手帳
  • 在留カード
  • 介護保険被保険者証
  • 介護保険負担割合証
  • 介護保険負担限度額認定証
  • 各種医療保険証
  • 各種医療受給者証
  • 年金手帳・年金証書
  • 官公署発行の本人宛郵便物（住民票上の住所宛）

被保険者本人の申請の場合、上記(1)から1点、または(2)から2点提示してください。

代理人申請の場合、被保険者本人のものを(2)から1点、代理人のものを(1)から1点、または(2)から2点提示してください。

Get Adobe Acrobat Reader＜外部リンク＞

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）